信息来源：互联网   发布时间：2023-09-28

作者：镜桨 广州医科大学附属第一医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。病例资料患者男，54岁，汉族，已婚，农民。主诉：“中上腹饱胀2个

 

作者：镜桨 广州医科大学附属第一医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载病例资料患者男，54岁，汉族，已婚，农民主诉：“中上腹饱胀2个月余，发现皮肤、双目黄染4天”于2020年8月25日入院现病史：

患者于入院2个月余前无明显诱因出现中上腹饱胀不适，以进食后明显，伴大便次数增多，1~5次/天，多于凌晨排便，内含不消化食物，无黏液、脓血便，无里急后重感，伴乏力、纳差，症状持续1周后于当地县医院行腹部超声未见异常，自行到当地私人中医诊所服用9剂中药（具体成分不详），服药后中上腹饱胀及乏力、纳差缓解，大便成形，故停药。

1个月前再次出现上腹胀及大便不成形，继续服用同前中药，当服用中草药5天后，乏力、纳差较前好转，食欲改善，大便成形，但小便深黄，呈浓茶色，24小时尿量约1000ml，未予重视，继续服药患者于4天前晨起后感右侧肋缘下钝痛，无后背部放射痛，疼痛可耐受，活动后加重，休息后疼痛可缓解，发现双目黄染及全身皮肤黄染，小便仍为浓茶色，无白陶土样大便，无全身皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，发热，未予重视及治疗，继续口服中药，今日至当地县医院化验肝功异常（具体不详），腹部彩超提示脾大，建议转上级医院诊治。

来我院门诊以黄疸待查收住我科既往史：有双膝关节疼痛病史10余年，间断口服参桂再造丸后关节疼痛现已缓解查体：T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜中度黄染，双眼睑结膜无苍白，双侧巩膜中度黄染

肝掌、蜘蛛痣，口唇无发绀，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音心率80/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平坦，腹软，未见肠型及蠕动波，中上腹压痛阳性，无反跳痛，肝界在右锁骨中线下1cm，前正中线下3cm，脾肋下3cm，移动性浊音阴性。

双下肢无水肿辅助检查：门诊查：血常规正常，谷丙转氨酶（ALT ↑）567U/L，谷草转氨酶（AST ↑）499U/L，总胆红素（TBIL ↑）400.3μmol/L，直接胆红素（DBIL ↑）232.6μmol/L，间接胆红素（IBIL

↑）167.7μmol/L、ALP、 GGT全腹CT平扫：①肝脏体积缩小、门静脉周围条状低密度灶，考虑肝内淋巴淤滞；②胆囊炎，脾大初步诊断：黄疸原因待查：药物性肝损害？急性病毒性肝炎？胆囊炎病例特点：①中年，男性，起病急，急性病程

②发病前有明确服用中药史以中上腹饱胀，伴大便不成形及乏力、纳差，双目及全身皮肤黄染、肝区不适为主要临床表现，进行性加重；查体肝掌蜘蛛痣③辅助检查：ALT、AST、胆红素明显升高；CT平扫显示肝脏体积小，脾大，胆囊炎。

诊断及鉴别诊断分析诊断及鉴别诊断：结合病史特点，患者发病前有大量中草药的服用史，实验室检查提示有肝细胞损伤及胆汁淤积的证据，既往无肝炎病史，故高度怀疑药物性肝病的可能患者以黄疸为突出表现，我们以此为切入点进行临床分析和诊断、鉴别诊断。

1. 先天性非溶血性黄疸多为长期持续性或波动性黄疸，无临床症状或症状轻微且全身症状良好，肝功能试验除胆红索代谢障碍外无其他明显异常，而该患者起病急，病史短，既往无类似病史，故可排除2. 溶血性黄疸包括急性溶血和慢性溶血，前者起病急，临床表现严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随之出现高热、面色苍白、血红蛋白尿及黄疸；后者多为血管外溶血，临床表现有贫血、黄疸、脾大，长期高胆红素血症可并发胆石症及肝功能损害。

试验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓红系代偿性增生的证据目前该患者无高热、腹痛、贫血等症状，故可排除3. 胆汁淤积性黄疸可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积，肝外胆汁淤积主要由肝外胆管的阻塞引起，常见病因为结石、寄生虫、肿瘤和胆管狭窄（炎症、发育缺陷、外来压迫及术后并发症等引起）等。

多数患者病史及临床表现可提示肝外胆管梗阻，如胆石症、胆道蛔虫或以往胆道手术史，剧烈的上腹痛、黄疸、发热，扪及肿大的胆囊或腹部包块，常规腹部B超即可发现，CT、 ERCP 或PTC、MRCP、 超声内镜等检查可辨明阻塞的部位及病变性质，多数需要通过手术治疗。

而肝内胆汁淤积病因及发病机制复杂，主要是通过病因分析进行鉴别，必要时可结合肝活检或治疗试验进行诊断结合该患者结合病史特点及实验室检查基本排除肝外胆汁淤积的可能，考虑肝内胆汁淤积可能性大，故进一步完善MRCP、腹部CT进行积极的鉴别诊断

4. 肝细胞性黄疸患者可有乏力、全身不适、食欲缺乏、肝区不适、腹胀等临床表现，病情严重者可出现黄疸加深，腹水、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病该患者此次起病急，乏力、纳差症状明显，结合实验室检查提示存在肝功能损害及黄疸，故考虑肝损害诊断明确。

但临床上引起肝细胞性黄疸的病因很多，有病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、药物和毒物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、急性全身性感染所致的黄疸、心源性黄疸及妊娠急性脂肪肝等，故对该类患者病因诊断至关重要。

该患者无长期饮酒史排除酒精性肝炎；无急性全身感染性疾病的病史，可排除急性全身性感染所致的黄疸；无咽痛及全身淋巴结肿大可排除传染性单核细胞增多症；无疫水接触史可排除钩端螺旋体病；无反复右心衰病史可排除心源性黄疸；男性患者排除妊娠急性脂肪肝。

故病因诊断应完普肝炎病毒学检查，如甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝及巨细胞病毒检查，同时完善自身抗体，自免肝四项、免疫球蛋白等化验确定是否存在病毒性肝炎及自身免疫性肝炎的可能，以便进行病因治疗诊疗经过入院后考虑患者起病急，病程短，发病前有反复多量服用中药史，。

目前肝损害明显，考虑药物性肝损害可能性大，故停用一切可疑药物，简化用药，嘱患者高糖、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，并给予保肝、退黄、营养等对症治疗，同时进一步完善相关检查明确病因诊断入院后第2天（2020年8月26日）查血常规正常，网织红细胞绝对值正常，尿胆红素（BIL）（++++）：ALT(。

↑) 9770/L， AST(↑) 902U/L，碱性磷酸酶(ALP↑) 171U/L，谷氨酰基转移酶(GG ↑) 229U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 292U/L，总胆汁酸(TBA↑) 160.6μmol/L，胆碱酯酶(CHE

↓) 4047U/L，TBIL↑ 575.5μmol/L，DBIL↑ 383.9μmol/L，IBIL↑ 191.6μmol/L，GGT、ALP、总蛋白(TP)58.0g/L，白蛋白(ALB ↓) 32.6g/L，凝血酶原时间(PT

↑ ) 20.5s，凝血酶原百分活动度(PT% ↓) 45.4%；APP (↑) 18.73ng/ml，SP (↑)>2000.00ng/ml；尿酸(UA)、肌酐(Cr)、血脂等均正常上腹部MRI平扫+增强+ MRCP提示。

：急性胆囊炎；肝内胆管稍扩张，肝周、脾周少量积液结合上述检查基本排除胆道梗阻及肿瘤性病变导致肝外胆汁淤积的可能，追问患者既往否认饮酒史及毒物、化学药物接触史，且排除病毒感染、自身免疫性疾病导致肝损害可能，且停药后肝酶迅速下降一半以上，考虑药物性肝损害可能性大。

鉴于患者凝血功能较差，在保肝、退黄、营养等对症治疗同时，积极输注血浆制品，补充凝血因子后，患者黄疸消退不理想、凝血功能改善不佳，于2020年8月31日予以激素（甲强龙100mg）冲击治疗3天→减量（甲强龙60mg）3天→减量（甲强龙40mg）3天→泼尼松30mg口服，每周减药5mg至维持口服泼尼松5mg 10天后停药。

并同时予以白蛋白、血浆等交替输注，退黄、保肝及利胆治疗后症状明显改善，黄疸消退明显2周后复查：ALT↑ 75U/L，AST↑ 58U/L，ALP 122U/L，GGT 5IU/L；CHE↓ 2862U/L，TBIL

↑ 226. 7μmol/L，DBIL↑ 170.3μmol/L，间接胆红素IBIL↑ 56.4μmol/L，TP↓ 52.8g/L，ALB↓ 33.5g/L，TBA↑ 155.4μmol/L，凝血正常。

患者症状明显改善，生化指标、凝血功能较前明显好转，住院治疗28天后于2020年9月22日予以办理出院院外嘱患者遵医嘱规律口服泼尼松及水飞蓟宾胶囊每次2片，每天3次口服1 个月后门诊行肝功化验：ALT 23U/L，AST 33U/L，TBIL。

↑ 42.6μmol/L，DBIL↑ 22.1μmol/L，IBIL↑ 20.5μmol/L，TP 64.9g/L，ALB 38g/L，CHE 4188U/L，TBA↑ 46 μmol/L；凝血功能正常。

以后在第2、4、6个月门诊随诊以上指标均正常，患者无特殊不适最后诊断为：急性药物性肝损害（混合型）；低蛋白血症诊断依据梳理①中年，男性②起病急，病程短，发病前有明确服用中药史以中上腹饱胀，伴大便不成形及乏力、纳差，双目及全身皮肤黄染为主要临床表现。

③患者以ALT、AST、ALP、GGT及胆红素升高为主④停用“中药”，肝酶下降一半以上、但黄疸消退不理想予以激素冲击治疗，并同时予以白蛋白、血浆等交替输注，退黄、保肝及利胆治疗后患者肝功能及凝血短期内明显改善。

⑤入院后完善CMV定量，EBV定量，HBV定量，甲、丙、丁、戊、庚肝抗体排除病毒性肝损害；自免肝四项，艾滋、梅毒定性，ANA谱均正常可排除自身免疫性肝病；上腹部CT及MRI未见明显肝内及胆道病变可排除肝外胆汁淤积性病变；患者否认饮酒及相关遗传病史可排除酒精性肝病及代谢性/遗传性疾病（血色病等）；患者入院血脂及腹部彩超未提示明显高脂血症及脂肪肝，故非酒精性脂肪性肝病不考虑

综合以上情况考虑患者此次肝功能损害的原因为药物性肝病可能性大小结药物性肝损伤的诊断可根据用药史、临床表现、实验室检查、肝组织活检等做出综合判断对于怀疑药物性肝病患者要详细询问发病前3个月内使用的药物，包括剂量、用药途径、开始和停止用药的时间。

同时，还应询问药物或化学物质接触史有无药物过敏史或过敏性疾病史皮疹和嗜酸性粒细胞增多对药物性肝病的诊断十分重要此外还要注意原发病是否有可能累及肝脏：既往有无肝病史，有无病毒性肝炎和其他原因肝病的证据早期肝组织活检有助于鉴别病变类型和了解肝损伤程度。

若肝活检见有门脉区炎症，伴大量嗜酸粒细胞浸润及淤胆时，有利于药物性肝炎的诊断一直以来，药物性肝损伤的发生在临床上都容易被误诊、漏诊原因有几个方面：①起病隐匿、临床表现无特异性，无诊断金标准；②药物性肝炎的类型较多，有时不容易区分，容易误诊为病毒性肝炎，少数病毒性肝炎患者有自身抗体的升高；③药物性肝病往往重复性较差，特别是特异质型，同样的药物在另外的患者身上不一定会发生肝损伤；④另外也与医务工作者对本病的不认识和不重视有关。

药物性肝损伤应以预防为主对有药物过敏史或过敏体质者，用药时应特别注意在用药过程中，要熟悉对肝脏有损害的药物及所致肝损害的类别，尽量避免使用可能导致肝损害的药物，尽量采用不致肝损害的其他药物来替代必须应用可能致肝损害的药物时，应密切观察病情变化和药物治疗反应、肝功能的改变等。

同时，在治疗过程中一定要避免滥用药，少用非必要的药物，严格进行药物管理药物性肝损伤的预后关键在于及时发现并治疗，若能早期识别，停药后病变常可逆转，但是严重病例病死率高，常常需要肝移植，因此提高临床医生对本病的认识至关重要。

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